Asistente de Historia Clínica

Ejemplo de historia clínica:

HISTORIA CLÍNICA Nombre: Juan Pérez Edad: 35 años Sexo: Masculino Fecha de ingreso: 04/03/2025 Motivo de consulta: Dolor agudo y deformidad en tobillo derecho tras un movimiento en inversión jugando fútbol. Antecedentes Patológicos: Hipertensión arterial. Farmacológicos: Enalapril 20mg cada 24 horas. Alérgicos: No conocidos. Enfermedad actual: Durante un partido de fútbol, el paciente sufrió un mecanismo en inversión del tobillo derecho, con chasquido y dolor súbito. Presenta inflamación y dificultad para apoyar el pie. Evolución de 2 horas desde el trauma. Examen físico: Edema marcado y hematoma leve en maléolo lateral. Dolor selectivo a la palpación en maléolo distal externo. Vascularización y sensibilidad conservadas. Pruebas complementarias: Radiografía de tobillo (AP, lateral, mortaja): Fractura no desplazada del maléolo lateral (Weber A). Diagnóstico principal: Fractura de maléolo lateral derecho (Weber A). Plan de tratamiento: Inmovilización con férula suropédica. Descarga con dos muletas. Analgesia: Paracetamol 1 g VO cada 8 horas (máx. 4 g/día). Ibuprofeno 400 mg VO cada 8 horas. Profilaxis antitrombótica: Enoxaparina 40 mg vía subcutánea hasta indicación médica de suspender. Control radiológico a las 2 semanas. Valoración de imágenes por servicio de traumatología.